Perumda Tirtawening

No.Langganan

Nama

Alamat

Kel - Kec

Gol.Tarif

Status

THBL	PAKAI (M3)	HARGA (RP)	TANGGAL BAYAR

No.Langganan

Nama

Alamat

Kel - Kec

Gol.Tarif

Total Rekening

: lembar

Total Tunggakan

NO	THBL	PAKAI (M3)	HARGA (RP)

Pendaftaran Sambungan Baru Air Limbah

Pelanggan yang tercinta, untuk mengajukan permohonan pemasangan sambungan baru air limbah maka calon pelanggan dapat melengkapi formulir berikut ini:

No.Langganan Air minum

Nama

Alamat

Kecamatan

Kelurahan

No.HP

Pekerjaan

Sumber Air Bersih

Peruntukan pembuangan air limbah

Kode Captcha

Isi Captcha

*) No.Langgaanan air minum diisi apabila sudah berlangganan air minum apabila belum dikosong saja.